Erklärung über die finanziellen Verhältnisse

Wichtige Hinweise

Bei verheirateten Personen oder Personen, die in einer eingetragenen Partnerschaft leben, haben sich die Angaben über Einkommen und Bedarf auf beide Personen zu beziehen.

Das Formular ist vollständig auszufüllen. Nicht vorhandene Positionen sind zu streichen oder es ist der Wert 0 einzusetzen.

Die Angaben sind mittels Urkunden zu belegen.

Dem Formular ist die letzte vollständige Steuerklärung sowie Veranlagungsverfügung beizulegen.

Unvollständige Angaben sowie fehlende Belege können zur Abweisung des Gesuchs führen.

Angaben zum Verfahren

Gesuchstellende Person
(Beschwerdeführer/in, Rekurrent/in)	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Vertreten durch	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Gegenpartei	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Vertreten durch	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

In Sachen	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Antrag	Ich beantrage die unentgeltliche Rechtspflege.

Persönliche Angaben

Name	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Vorname	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsdatum	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Adresse	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Wohnort	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Telefonnummer	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Beruf	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Arbeitgeber	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Arbeitsort	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ehegatte/Ehegattin, eingetragener Partner/eingetragene Partnerin

Name	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Vorname	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Adresse	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Wohnort	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Beruf	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Arbeitgeber	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

An den Rechtsvertreter geleistete Kostenvorschüsse

Datum	Betrag

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Gesamtbetrag	Klicken/Tippen

Personen, die im gleichen Haushalt wohnen und/oder Personen, für die Unterhaltsbeiträge
bezahlt werden

Name, Vorname	Geburtsdatum	Verwandtschaftsverhältnis

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Einkommen pro Monat	Gesuchstellende Person	Ehegatte/Ehegattin, Partner/in

Nettoeinkommen aus Haupterwerb	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Anteil 13. Monatslohn	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Anteil Gratifikation / Bonus	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Spesen / Trinkgelder	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Vermögensertrag	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Unterhaltsbeiträge	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Renten (AHV/IV)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Arbeitslosengelder	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Fürsorgegelder	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Beiträge von in Hausgemeinschaft
lebenden Personen	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Sonstige Einkünfte
(Kinderalimente, Unterhaltsbeiträge etc.)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Total Einkommen	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Bedarf pro Monat	Gesuchstellende Person	Ehegatte/Ehegattin, Partner/in

Wohnkosten
-	Mietzins / Hypothekarzins	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Nebenkosten	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Unterhaltskosten (bei Wohneigentum)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Krankenkasse
-	Grundversicherung (KVG)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Prämienverbilligung	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Versicherungen
-	Hausrat	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Unfall	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Privathaftpflicht (nicht Fahrzeug)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Berufsauslagen
-	Fahrkosten	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Auswärtige Verpflegung	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Schulden (Abzahlungen)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Fremdbetreuungskosten	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Steuern	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Unterhaltsbeiträge (genau bezeichnen)
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Besondere Aufwendungen (genau bezeichnen)
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Total monatlicher Bedarf	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Vermögen	Gesuchstellende Person	Ehegatte/Ehegattin, Partner/in

Bargeld / Kontoguthaben / Wertschriften	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Fahrzeug (Marke, Jahrgang, KM-Stand)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Lebensversicherung (Rückkaufswert)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

3. Säule	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Darlehen	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Grundeigentum (genau bezeichnen)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Sonstiges Vermögen (genau bezeichnen)	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen

Schulden und Schuldzinsen	Gesuchstellende Person	Ehegatte/Ehegattin, Partner/in

Schulden
-	Hypothekarschulden	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Kleinkredite	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Darlehen	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	andere Schulden (genau bez.)
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Schuldzinsen
-	Hypothekarzinsen	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Zins für Kleinkredite	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	Darlehenszins	Klicken/Tippen	Klicken/Tippen
-	andere Schuldzinsen (genau bez.)
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Unterschrift

Ort, Datum	Unterschrift der gesuchstellenden Partei

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Formular inkl. Beilagen einsenden an:

Departement Inneres und Sicherheit, Departementssekretariat, Schützenstrasse 1, 9100 Herisau