Departement Inneres und Sicherheit Departementssekretariat Schützenstrasse 1 9100 Herisau	Departement Inneres und Sicherheit Departementssekretariat Schützenstrasse 1 9100 Herisau

Abrechnung (Art. 4 VKGS)

Abrechnung für:
☐	Tombola gem. Art. 3 und Art. 4 KGS (nur Ziff. 1-6 ausfüllen)
☐	unselbständige Lottoveranstaltung gem. Art. 6 Abs. 2 KGS (Ziff. 1-7 ausfüllen)
☐	selbständige Lottoveranstaltung gem. Art. 6 Abs. 1 und Art. 7 KGS (Ziff. 1-8 ausfüllen)

1.	Name der Veranstalterin:

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2.	Name, Adresse und Kontaktdaten der für die Durchführung verantwortlichen Person:

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3.	Art (Bezeichnung) der Veranstaltung:

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4.	Ort und Datum der Veranstaltung:

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5.	Brutto-Ertrag der Veranstaltung (Abrechnung beilegen):

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6.	Total der verkauften Lose oder Einsatzkarten (bei der Lottoveranstaltung separat nach Gang):

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7.	Art und Wert der je Gang abgegebenen Gewinne (nur bei Lottoveranstaltung):

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8.	Ausgaben bei der selbständigen Lottoveranstaltung (Abrechnung beilegen):
a)	Saalmiete	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
b)	Entschädigungen	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
c)	Werbung	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bemerkungen der Veranstalterin:

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Beilagen:

☐	Bruttoertrag-Veranstaltung

☐	Abrechnung Ausgaben selbständige Lottoveranstaltung

☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Unterzeichnung durch die verantwortliche Person der Veranstaltung:

Ort, Datum	Unterschrift

Das Abrechnungsformular innert zehn Tagen nach Abschluss der Veranstaltung ausgedruckt und unterschrieben beim Departement Inneres und Sicherheit einreichen. Auf Verlagen sind dem Departement Inneres und Sicherheit sämtliche Einnahmen- und Ausgabenbelege vorzuweisen.

Verordnung zum kantonalen Geldspielgesetz (VKGS; bGS 955.311)