Gesuch um Erteilung einer Ausnahmebewilligung für den Erwerb von

verbotenen Gegenständen

Hieb- und Stichwaffen, Dolche, Messer, etc.

Schlag-, Wurf- und Schleuderwaffen

Elektroschockgeräte

Angaben zur Person

Name	Vorname(n):
lediger Name:	Geburtsdatum:
Heimatort(e): Staatsangehörigkeit:	Bei Ausländischen Staatsangehörigen:	Ausweis: B C Anderer
PLZ / Wohnort	Adresse:
Adresse (n) während der letzten zwei Jahre:
Telefon:	Mobil Tel.:	Geschäft-Tel.:
E-Mailadresse	AHV-Nr.:

Hängige Strafverfahren

Ist zur Zeit ein Strafverfahren gegen Sie hängig?	Ja	Nein

Wenn ja, welche Gründe:

Grund des Erwerbs	Sammler Museum Anderer

Bezeichnung der Waffe

Art der Waffe
Hersteller / Model /evtl. Kaliber
Seriennummer

Angaben zum Lieferant / Verkäufer

Name / Vorname
Adresse

Notwendige Beilagen:	- Kopie eines gültigen Passes od. Identitätskarte,

- Bedürfnisnachweis für die Notwendigkeit

- Ausländische Staatsangehörige zusätzlich eine Kopie des Ausländerausweises

- Gegebenenfalls amtliche Bestätigung des Heimatstaates (Art. 9c WV)

Ich bestätige, die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und dass ich:

nicht unter umfassender Beistandschaft stehe oder durch eine vorsorgebeauftragte Person vertreten werde;

unter keiner Krankheit leide, welche für den Umgang mit Waffen ein erhöhtes Risiko darstellen könnte, wie Medikamenten- Alkohol- oder Betäubungsmittelabhängigkeit.

Ich erlaube der zuständigen Behörde die Informationen nachzuprüfen, insbesondere bei der Polizei, den Straf-, Kindes- und Erwachsenenschutz-, Fürsorge- und Verwaltungsbehörden.

Ort/ Datum:	Unterschrift:

Das Gesuch ist einzureichen bei: Polizeikommando Appenzell Ausserrhoden, Sicherheitspolizei, Schützenstrasse 1, 9100 Herisau